정상안압녹내장(NTG) 및 저안압에서의 질병의 진행에 대한 현재 관점

by Liz Hillman, Editorial Co-Director

가슴 아프고 이해하기 어려운 사례가 있다. 어떤 환자에 녹내장이 동반되었는데, 안압이 정상이거나 낮음에도 불구하고 질병이 계속해서 진행되고 있다. Marlene Moster, MD와 Pradeep Ramulu, MD, PhD는 정상안압녹내장 (normal tension glaucoma, NTG)의 진단, 질병의 진행, 그리고 이러한 환자 집단에서 악화되는 질병을 관리하는 방법에 대한 의견을 나누었다.

Dr. Ramulu에 따르면, 절반 또는 그 이상의 녹내장이 저안압에서 발생한다. Dr. Ramulu는 “일단 정말 낮은 안압에 도달하기 시작하면 누군가에 녹내장이 있다는 사실에 다소 놀랄 수 있습니다. 왜냐하면 저 안압에서 녹내장이 발생하는 대부분의 사람들은 안압이 여전히 정상인, 보통 15mmHg 이상의 상반부에 있기 때문입니다” 그가 말했다. “그 이하로 내려가는 것은 비교적 흔하지 않습니다. 더 골치 아프고 덜 흔한 상황은 안압은 잘 조절되는데 상태가 점점 더 나빠지는 경우입니다.”

진정 NTG인가?
NTG의 초기 진단을 확립할 때, Dr. Moster 와 Ramulu는 진정NTG임을 확인하는 것이 중요하다고 했다. Dr. Moster는 환자가 NTG의 진단과 치료를 위해 의뢰를 보낼 때, 다른 치료 가능한 시신경병증이 있지는 않은 지 놓치지 않게 위험신호 (red flag) 를 찾는 것이 중요하다고 말했다. 예를 들어, 우리는 temporal loss를 동반한 비정형시야를 매우 주의 깊게 살펴봅니다. 함몰(cupping)이 양쪽 눈에서 비슷하지만 큰 구심동공운동장애(afferent pupillary defect)이 있다면 신경학적 과정이 진행되고 있는 것으로 우려됩니다. 녹내장의 경우에는 색소의 손실이 많지 않지만 신경질환에는 눈에 띄는 손실이 있기 때문에 색소 손실, 색각이상을 찾습니다” 그가 말했다.
“저는 함몰 보다는 시신경 가장자리의 창백을 더 많이 살피고 있습니다. 비대칭적인 창백은 신경학적 질병을 나타냅니다.”그는 눈여겨보아야 할 다른 신경적 증상에는 두통, 안구 운동장애, 그리고 복시가 있다고 했다.“또한, 시신경을 살피면서 예상했던 것과 비례하여 시력이 저하되어 있는지 확인합니다. 왜냐하면 신경 질환의 경우 보통 시력이 좋지 않기 때문입니다. 녹내장의 경우에는 최종적으로도 중심 시력이 좋습니다. OCT에서 비정형적으로 나타나는 신경절 세포층 손실을 찾고, 비정형적인 중심주위 손상이나 비측 손상을 찾습니다. 게다가 아주 어린 환자들의 경우 정상안압녹내장을 동반하지 않는 대신 신경 질환이 동반되어 있을 수 있습니다” 그가 말했다.
환자에게 위험신호가 있다면 정밀검사를 위해 Dr. Moster는 환자를 신경안과 전문의에게 의뢰한다고 말했다.
진행을 확진하기 IOP가 낮음에도 불구하고 환자의 시야 및/또는 OCT에서 NTG가 진행중인 것으로 나타날 경우, Dr. Ramulu는 그것이 진성 진행인지부터 확인한다고 밝혔다. 그는 환자에게 증상에 대해 묻는다. 환자는 영상과 시야에서 예상되는 것과 어울리는 시력의 저하를 경험하는가? 그는 환자가 안압하강 약제를 처방전대로 투여하고 있는 지 상담한다. 그는 환자들과의 대화에서 “저희는 수술에 대해 이야기하기 시작할 것인데, 만약 용법대로 약물을 투여하고 계시지 않으셨다면 말씀해주세요. 왜냐하면 환자분께서 처방전에 있는 용법대로 약물을 투여하지 않는다는 이유로 수술을 하고 싶지는 않기 때문입니다” 라고 말한다고 했다.
“보통 어느정도 위험이 동반되는, 실재하는 문제에 직면했을 때 환자들은 이렇게 말한다, ‘약물을 꾸준히 사용하지 않았어요’.” 그는 점안제를 투여하는 환자의 능력을 체크하기도 한다. 환자는 실제로 점안제를 투여하고 있을 수 있다. 그러나 눈에 제대로 점안하지 않으면 효과는 없다. Dr. Ramulu는 “얼마나 자주 점안해야 하는지, 그리고 그 점안액이 환자에 눈에 제대로 들어가는지 확인해야 한다”고 말했다.
환자가 약물 용법을 제대로 따르는 것이 확실한 경우, 이는 IOP가 잘 조절되고 있음에도 질병이 진행된다는 것을 의미하며, 환자는 시력의 변화를 경험하게 된다. Dr. Ramulu는 그 다음 단계가 가정에서의 안압측정이라고 했다. 그의 진료실에서는 환자가 가정으로 가져가서 안압을 좀 더 정기적으로 체크할 수 있는 안압측정기 대여 서비스를 제공하고 있다.

가정 안압측정기 데이터에서 알아볼 수 있는 세가지 환자 범주가 있다.

1. 항상 매우 낮은 안압을 보이는 환자. 가정에서 안압을 체크할 때, 환자의 안압은 12~13mmHg를 넘어서는 법이 없다고 Dr. Ramulu가 말했다. 드물게 15mmHg로 측정되는 때도 있겠지만, 평균적으로는 10mmHg이다. 측정치의 표준편차 또는 변동성은 적으며, 안압은 매우 잘 조절된다.
2. 평균 안압이 12~13 mmHg이지만 가끔 20mmHg까지 올라가는 환자. “안압이 조절되고 있다고 생각하겠지만 상태가 더 나빠질 수 있다고 믿을 수 있다” Dr.Ramulu가 말했다.
3. 극도로 안압의 변동이 심한 사람. Dr. Ramulu는 이러한 사람들이 아침에 일어났을 때엔 30mmHg를 보이지만 하루를 보내면서 서서히 수치가 내려간다고 했다.
   “이러한 경우를 여럿 보았습니다. 한가지 마음이 아픈 사례가 있는데, 그는 안전수수동이었습니다. 저한테 이렇게 말하더군요, 점점 더 나빠지고 있다고요. 환자의 안압은 10mmHg였고 약물을 다수 투여하고 있었습니다.
   우리는 그를 대상으로 시험을 했고, 매일 아침 30대까지 올라갔습니다. 그는 수년간 시력을 잃고 있었지만 아무도 이것을 알아차리지 못했습니다. 결과적으로 그가 양쪽 눈의 시력을 그렇게 많이 잃은 것은 매우 불행한 일이었습니다” Dr. Ramulu가 말했다.

진행성NTG 치료하기
Dr. Moster는 환자가 NTG이며 IOP가 낮거나 정상이어도 질병이 진행되고 있음이 분명할 경우, 그의 현재의 전략은 가장 높은 안압인 T-max를 살피는 것이며, 수술이 아니면 발생하지 않는, 상공막정맥압 (episcleral venous pressure) 이하로는 떨어지지 않도록 유의하며 T-max를 30% 낮춰보는 것이라고 했다.
이러한 환자들은 보통 야간에 안압이 상승하기 때문에 Dr. Moster는 점안 요법은 야간에 안압을 낮추는 것으로 나타난 prostaglandins쪽으로 맞춘다고 했다. 또한, 탄산탈수효소억제제(carbonic anhydrase inhibitors) 또한 야간에 안압을 낮추는 것으로 나타났다고 말했다.
Rhopressa (Netarsudil ophthalmic solution, Alcon), Rocklatan (Netarsudil/Latanoprost ophthalmic solution, Alcon),그리고 Vyzulta (Latanoprostene bunod ophthalmic solution, Bausch + Lomb)는 정상 및 저안압 녹내장에 있어 가치가 크다. 왜냐하면 prostaglandin 요소로 인해 야간에 안압을 낮춰주기도 하지만 복합적인 기전으로 안압을 낮추기 때문이라고 Dr. Moster가 말했다.
Dr. Moster는 저안압 녹내장 환자에게 알파 작용제를 사용할 것이며, 기존의 점안제 요법을 준수하지 않는다고 판단되는 환자에게는 조기에 SLT를 사용할 것이다. 그는 용법을 준수하지 않는 환자들의 경우 Durysta (Bimatoprost intracameral implant, Allergan)또한 유용할 것이라고 보고 있다. 수술을 받을 준비가 되지 않은 환자들의 경우, 안압을 20~30%를 낮추기 위해 그는 전후에 Durysta와 SLT를 결합하여 사용할 것이다.
Dr. Moster에 의하면, 베타 차단제가 유용한 부분도 있다고 한다. 왜냐하면 1일1회, 오전에 투여할 수 있기 때문이다.
“칫솔 옆에 두는 환자들도 보았습니다” Dr. Moster가 말했다.
“Prostaglandin에 있어서 용법을 잘 준수하지 않는 환자들의 경우, 주방 식탁에 두고 저녁 식사 후 사용할 것을 당부 드립니다.”

수술이 환자에게 있어 최선의 방법일 경우, Dr. Moster는“백내장 수술과 MIGS의 결합을 꽤 좋아하는 편인데, NTG의 경우, 안압 하나하나가 모두 중요하기 때문”이라고 했다. 그는 자신이 즐겨하는MIGS 방법들을 모두 언급했다.
“이 방법들은 조금의 안압이라도 낮추는 데 모두 매우 효과적입니다” Dr. Moster가 말했다. “질병이 여전히
진행되고 있다면, 정상안압녹내장의 경우 성공률이 섬유주절제술 만큼은 아닐지라도 XEN Gel Stent [Allergan] 을 사용하는 편입니다. 섬유주 절제술은 안압을 한자리 수로 끌어내릴 수 있는 표준치료법이지만, 합병증이 증가할 위험이 걱정되는 것입니다.”
Dr. Ramulu은 가정용 안압측정에서 안압에 큰 스파이크가 나타나는 환자들의 경우, 안압 하강 수술이라면 안압을 낮추는 것은 식은 죽 먹기라고 했다. 그가 사용하게 될 시술 유형은 질병의 단계, 수정체의 상태, 그리고 다른 고려사항들을 바탕으로 선택된다고 했다.
평균 안압이 목표 안압에서 조금 더 아래에 있지만 이따금 18~20mmHg를 보이는 환자들의 경우에는 어떤 치료방법을 써야 할 지 조금 더 난감하다고 했다. “환자들에게 보통 치료 방법을 권하는 편입니다. 목표는 안압을 평균보다 더 낮추는 것이 아니라 측정치가 항상 평균을 유지하도록 하는 것이니까요.” 이러한 사례의 경우, Dr. Ramulu는 우선 악화된 쪽의 눈에서 먼저 치료를 한 다음 일년동안 면밀히 관찰한다.
시야가 안정적으로 유지되고 질병 진행의 궤적이 바뀌었다면, 그는 더 많은 정보를 가지고 두번째 안구 치료를 시작할 수 있게 된다. 마지막으로, Dr. Ramulu는 가정 안압측정에서 계속해서 저안압을 보이는 환자들의 경우는 꽤 까다롭다고 했다.
10mmHg안압을 보이는 환자들을 대상으로 수행된 섬유주절제술에 대해 논한 출판물에 대해 언급했는데, 이 환자군의 경우 주의를 기울어야 한다.
“저안압, 황반주름, 황반변성, 맥락막삼출은 어느정도 발생하게 됩니다. 저안압을 만들때, 7 또는 8로 조절할 만큼 우리는 정교하지 못합니다” Dr. Ramulu가 말했다. 저안압 환자에 섬유주절제술을 수행한다면, Dr. Ramulu는 기법에 변화를 준다고 말했다. “이러한 유형의 환자에서 최선의 결과를 얻었을 때에는 flap을 평소보다 더 타이트하게 두었을 때입니다” 그가 말했다.
Dr. Moster는 또한 NTG 환자에게 영향을 줄 수 있는 전신 상태를 위해 일차의료를 제공할 수 있는 의사를 고용하고 있다. 그는 환자들이 혹시 야간에 고혈압 약을 복용하고 있다면 오전으로 복용시간을 바꿀 수 있는지 묻는다. 또한 치료하지 않고 방치하면 폐쇄수면무호흡증이 진행과 관련이 있을 수 있기 때문에 수면 무호흡 검사를 요청한다.
Dr. Moster는 전통적인 녹내장 요법 (점안제, 레이저, 그리고 수술적 요법) 을 사용하고, 전신상태가 진행에 어떠한 영향을 주는 지를 살피는 것과 더불어, 환자들에게 ginkgo, resveratrol, turmeric, 그리고 enzyme CoQ10와 같은 항산화제를 복용하도록 요청한다. 문헌에 이러한 것들이 도움을 준다는 증거가 있기는 하지만 잘 확립되어 있지 않다고 인정했다.
진행의 위험을 줄이기 위해 그가 환자들과 상담하는 내용에는 행동적 요소들도 포함되어 있다. 그러한 요소에는 환자가 요가를 배우고 있는 경우 물구나무서기 금지가 있으며, 운동할 때에는 심장보다 머리를 위에 두는 것이다.
꽉 조이는 넥타이를 착용하는 것, 힘을 주어 불어야 하는 관악기를 연주하는 것, 또는 발살바조작(Valsalva
maneuvers: 심호흡뒤에 입과 콧구멍을 막고 숨을 내뱉으려고 배에 힘을 주는 동작)이 필요한 무거운 물체를 들어올리는 행동들은 모두 금지된다. 이러한 환자들을 치료하고 모니터링 할 때 Dr. Moster는 정기적으로 시신경의 상태를 기록한다고 했다. 특히 시신경 유두의 출혈을 살피고 좀 더 공격적으로 치료한다.
“이러한 환자들은 출혈이 발생할 때 진행이 더 빠른 것으로 나타났습니다” Dr. Moster가 말했다.
Dr. Moster 는 NTG를 치료함에 있어 새로운 사고방식이 있다고 말했는데, 좀 더 자주 검사하고, 조기에 치료하며, 공격적으로 치료하고 요법을 자주 바꾸는 것이다. 또한, 환자의 라이프스타일에 맞는 요법을 선택해야 한다.

IOP 모니터링 기술 확장하기
안과의들은 대부분의 녹내장 환자들이 일년에 단지 몇 번 안압을 체크하는 것은 충분하지 않다고 한동안 말해왔다. 간편하고 좀 더 자주 안압을 측정할 수 있게 해주는 기술이 필요했다.
몇 몇 회사들은 이미 사용중인 일부 기술과 개발중인 다른 기술로 이 요청에 응답했다.

iCare HOME (iCare)
이것은 FDA의 승인을 받은 가정용 안압 측정 시스템이며 Dr. Ramulu가 환자들에게 사용하고 있는 제품이다.
환자들은 해당 장비를 사용하기 위해서 서비스 사용 비용이 발생한다. 학습의 관점에서, 대부분의 환자들은 별도의 훈련이 없어도 포켓용 기술을 잘 사용하고 있다고 Dr. Ramulu가 말했다. 어떤 환자들은 앱을 다운로드 해서 안과의에게 바로 수치를 보여주는 경우가 있고, 어떤 사람은 시험을 마치고 장비를 기관으로 반납하면 기관에서 안과의에게 데이터를 제공하게 된다.
Dr. Moster 또한 그의 환자들에게 Olleyes 가상 시야검사는 물론 iCare HOME을 사용한 적이 있다고 했다. 이러한 자원에서 제공하는 정보에 따라 요법을 꽤 자주 바꾸었다고 말했다. “iCare HOME은 꽤 도움이 됩니다. 왜냐하면 환자는 게임속에서 스킨이 있고, 안압을 모니터링 할 수 있기 때문에 이를 바탕으로 요법에 좀 더 순응할 수 있으며 모든 것이 환자 자신을 위한 것이기 때문입니다” 그가 말했다.

Triggerfish (Sensimed)
FDA승인을 받은 이 콘택트 렌즈는 24시간동안 IOP 데이터를 줄 수 있다.

Eyemate (Implandata Ophthalmic Products)
CE 인증 마크를 받은 이 장비는 삽입이 가능하고 생체적합한 영구적인 마이크로 센서입니다. 이 삽입물로 얻은 데이터는 무선 연결을 통해 앱으로 전달되어 환자의 질병과 약물 스케줄에 관한 정보를 환자에게 알려주고 안과의에게는 요법에 대한 반응을 모니터링 할 수 있는 데이터를 알려줍니다.